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★医療保険:目立つ「不払い」トラブル 事前確認が大切★

★医療保険:目立つ「不払い」トラブル 事前確認が大切★

 民間の生命保険会社や損害保険会社が扱う医療保険を巡るトラブルが増えている。国民生活センターに寄せられた06年度の相談件数は昨年10月末時点で900件と前年同期に比べ38%も増加した。生保・損保側の説明が不十分なため、消費者が商品についてよく理解しないまま契約し、「保険金が支払われない」とトラブルになるケースが目立つ。同センターへの相談事例から、医療保険の問題点を見た。【板垣博之】

 ◆知らされない規定

 医療保険の約款に保険金の支払いは「会社が認めた時」と書かれている場合がある。詳細な基準は社内規定で定められているが、消費者には説明がないことが多い。

 医療特約の付いたこども保険に加入していた40歳代の男性は、子供が膠原(こうげん)病で約2カ月入院した。退院して1カ月以上過ぎてからも、短期の再入院を繰り返した。

 約款では「会社が認めた時」は再入院でも支払われるとされていたが、保険会社は「社内規定で、退院から再入院までの期間は30日間まで」といい、「再入院分は支払えない」と言われた。国民生活センターは「支払われないケースについて確認することが大切」とアドバイスする。

 ◆最新医療は対象外

 70代の男性は、前立腺がんのため小線源療法と呼ばれる最新治療を受けた。公的医療保険の対象で、リスク・合併症が少ないとされる治療だ。

 だが、男性が約25年前に加入した生命保険に付けた医療特約では、この療法は保険金支払いの対象外。「加入時の約款では対象になっていない」との理由で支払いを拒否された。現在の約款では対象となっていた。

 このように、契約の時期によっては、保険は最新医療に対応できないことが少なくない。だが、その情報を保険会社が消費者に提供することはあまりない。加入から時間が経過している保険は、保障内容のチェックが必要だ。

 ◆「通院歴必要なし」

 保険会社の営業職員や代理店が、病気を「告知しなくてもいい」と言ったり、保険金が支払われないケースを「支払われる」と説明することがある。

 50代の女性は、女性医療特約付きの終身保険を契約した際、営業職員に対し、乳腺炎の疑いで受診したことを申し出た。だが、受診したことは申し出る「必要はない」と言われ、告知書に記入しなかった。女性は2年後、乳がんと診断されたが、告知義務違反を理由に保険金は支払われなかった。

 このケースでは国民生活センターのあっせんで、営業職員が誤りを認め、保険金が支払われた。ただ、このように支払われるケースは例外だ。

◆既往症は?

 「健康状態に関する告知や医師の診断なしで加入できる」とする医療保険があるが、どんな場合でも保険金が支払われるわけではない。60代の男性は持病があり、保険に新規加入できないと思っていたが、CMで「誰でも入れる」とPRしている保険を知り、契約。

 その後、持病が悪化して入院したが、「契約以前の既往症に対する支払いは保険の対象外」と言われた。約款にも記されていたが、契約時に説明はなく、男性は「持病でも支払われる」と思っていた。

 ◆説明責任を

 国民生活センターは、生命保険協会や日本損害保険協会、外国損害保険協会に対して(1)公的医療保険の対象の手術は支払い対象とするなど、保障内容を透明化する(2)社内規定など、保険金の支払いについての定めは消費者が確認できるようにする(3)免責事由の説明、約款の平易化、広告表現の見直しなど、消費者が正確に理解できるよう説明責任を果たす--などの5点の改善を要望した。

 生命保険協会は「加盟各社に要望を伝え、周知徹底を図っている」と話している。

(毎日新聞 2007年2月16日 東京朝刊)  より


●生命保険会社はルールを守ってきちんと保険金を支払って欲しいです。


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